O termo desordem da consciência refere-se tanto a uma alteração do nível de consciência (obnubilação, estupor, coma, etc.) como a uma alteração do conteúdo da consciência (desorientação temporal ou espacial, ou dificuldade de manter o cuidado.

Em números, entre 30% e 40% dos indivíduos que sofrem danos cerebrais graves têm distúrbios da consciência. As causas dessas alterações podem ser diversas e se originar de lesões focais ou difusas, especificamente no tronco encefálico ou em estruturas relacionadas, como o tálamo e o córtex de associação (Más-Sesé et al., 2015).

Os estudos mais recentes mostram que há um aumento significativo no número de pacientes com esse tipo de condição após lesões vasculares. Isso se deve à drástica redução no número de acidentes na estrada que ocorreram com ferimentos graves na cabeça.

Em geral, os números tendem a variar entre os estudos, com 44% dos casos de origem vascular e 72% dos casos com origem traumática (Más-Sesé et al., 2015).

Este tipo de alterações representa uma grave emergência médica. É essencial um diagnóstico correto e tratamento para evitar o desencadeamento de lesões irreversíveis ou até mesmo a morte da pessoa (Puerto-Gala et al., 2012)

Consciência

O termo consciência é definido como o estado em que que um indivíduo tem conhecimento de si mesmo e de seu ambiente (Puerto-Gala et al., 2012). Entretanto, na consciência, os termos de excitação e consciência são essenciais em sua definição.

  • Arousal : refere-se ao nível de alerta como "estar consciente" e é responsável por manter a capacidade de estar desperto e regular o ritmo sono-vigília (Más-Sesé et al., 2015)
  • Consciência : refere-se ao nível de alerta como "o ser consciente" e refere-se à capacidade que temos de detectar os estímulos vindo do meio ambiente e tendo consciência deles e de nós mesmos (Más-Sesé et al., 2015).

Quando nos referimos à alteração da consciência, podemos nos referir tanto ao nível de ativação ou vigilância quanto à capacidade que Isso apresenta interação com o preso.

Portanto, um indivíduo pode apresentar uma alteração de nível e apresentar um estado de obnubilação, estupor ou coma ou apresentar uma alteração de conteúdo que apresente uma desorientação, com ou sem ideias delirantes (De Castro, 2008). 19659002] Até cerca de meados do século XX, não foram encontradas descrições precisas sobre as alterações da consciência além das primeiras descrições de Ronsenblath em 1899. É na década de 1940, quando várias referências sobre esses estados começaram a aparecer com a descoberta das estruturas de a formação reticular do tronco encefálico (Más-Sesé et al., 2015).

Assim, o papel do SRAA (sistema reticular ativador ascendente) na regulação dos níveis de alerta foi destacado. A capacidade de permanecer acordado dependerá do funcionamento adequado das estruturas que compõem este sistema (De Castro, 2008).

A capacidade dos seres humanos para pensar, perceber e responder a estímulos é devido ao funcionamento de o córtex cerebral, porém isto não mostrará uma execução eficiente se a participação de outras estruturas e sem manter um estado de alerta adequado. Quando estamos dormindo, é necessário que o RAAS ative o córtex para nos acordar (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualquer lesão nas estruturas que o compõem supõe uma diminuição ou perda do nível de consciência (Castro, 2008). ). A consciência é impossível se a SRRA estiver gravemente ferida ou danificada (Hodelín-Tablada, 2002).

Estados de consciência reduzida

A ausência de resposta nem sempre é comparável a uma perda total de consciência. Por exemplo, bebês com botulismo não têm nenhum tipo de resposta à estimulação, mas mesmo assim estão em alerta (Puerto-Gala et al., 2012).

Portanto, a consciência ou nível de ativação pode representam-se em um continuum, de um estado moderado a um estado grave de ausência total de resposta. Assim, podemos distinguir estados intermediários entre o estado de vigília (alerta) e o estado de ausência total de resposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

  • Confusão : o indivíduo não é capaz de pense com clareza e velocidade. Responde aos comandos verbais simples, mas mostra dificuldade com os mais complexos
  • Sonolência : o paciente está dormindo, mas pode ser acordado sem dificuldade contra estímulos sensoriais ou sensoriais e apresenta uma resposta adequada aos comandos verbais, ambos simples
  • Obnubilação : responde a comandos verbais simples e estímulos dolorosos, mas não há resposta adequada a comandos verbais complexos.
  • Stupor : acorda apenas com estímulos e respostas muito intensos e persistentes. verbais são lentos ou nulos; o paciente faz algum esforço para evitar estímulos dolorosos.
  • Coma : representa o grau máximo de alteração do nível de consciência e pode variar no nível de gravidade do superficial (há apenas resposta a estímulos dolorosos profundos com movimento das extremidades) às profundas (não há resposta a estímulos dolorosos ou à presença de qualquer tipo de reflexo)
  • Morte cerebral : perda irreversível de todas as funções cerebrais e incapacidade de manter a respiração autônoma.

Estado de coma

O termo coma é usado para definir um estado de nível diminuído de consciência caracterizado pela ausência de respostas a estímulos externos.

Normalmente, o indivíduo é apresentado em um estado de olhos fechados, sem sinais de comportamentos voluntários ou respostas a ordens ou qualquer tipo de estimulação (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001). [1] 9659030] Causas

Coma, a partir de sua definição, origina-se de uma disfunção estrutural ou funcional (metabólica) do sistema de ativação reticular ascendente, mas também pode ser a conseqüência de dano cortico-subcortical difuso (De Castro, 2008)

Portanto, na etiologia do coma podem ser distinguidas numerosas alterações que levarão ao sofrimento deste:

Entre as lesões do tipo estrutural podemos encontrar hemorragias cerebrais, infarto cerebral, hematomas subdurais e epidurais, tumores cerebrais, processos infecciosos e desmielinizantes (Puerto-Gala et al., 2012).

Por outro lado, alterações do metabolismo tóxico também podem ocorrer : intoxicações endógenas ( insuficiência hepática, renal, adrenal, hipercapnia, pancreatite, hiperglicemia ou hiperrosmolar).

  • intoxicações exógenas (sedativos, barbitúricos, anfetaminas, álcool, inibidores da MAO, antiepilépticos, opióides, cocaína, metanol, etilenoglicol, neurolépticos, etc.)
  • Déficit metabólico (broncopneumonia, envenenamento por CO, choque, doença cardiovascular) , Wernicke, deficiência de vitamina B6 e B12 e ácido fólico.
  • Alterações hidroeletrolíticas e equilíbrio ácido-base.)
  • Distúrbios da temperatura.
  • Epilepsia (Puerto-Gala et al., 2012). Assim, esses fatores causarão uma situação de coma quando afetarem grandes áreas do diencéfalo e do tronco encefálico e / ou nos hemisférios cerebrais. Há evidências de que as causas mais frequentes de coma são: dano axonal difuso, hipóxia e lesões secundárias que afetarão o tronco encefálico (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

    Avaliação do coma

    Quando um indivíduo se apresenta para um pronto socorro do hospital com total ausência de respostas e sem estar plenamente consciente, antes de determinar o grau de envolvimento e o tipo de alteração da consciência que ele sofre, é essencial controlar as condições físico que pode representar um risco vital para a vida da pessoa (De Castro, 2008).

    Diante de uma situação de falta de consciência, a coleta de informações de pessoas próximas ao indivíduo afetado será essencial: informações sobre doenças associados, traumatismos cranioencefálicos prévios, curso temporário da alteração da consciência, manifestações iniciais e local, consumo de drogas, exposição São tóxicos, etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

    Além disso, um exame geral das variáveis ​​físicas individuais será realizado: pressão arterial (PA), ritmo cardíaco (FC) e respiratório, temperatura, glicemia palpitações no pescoço e no crânio e sinais meníngeos (Puerto-Gala et al., 2012).

    Uma vez que condições que exigem tratamento imediato foram descartadas e patologias que representam um risco vital para o paciente foram controladas , avaliação neurológica é realizada (De Castro, 2008). A avaliação neurológica irá explorar: o nível de consciência, o padrão respiratório, os reflexos tronco-cérebro, os movimentos oculares e as respostas motoras (Puerto-Gala et al., 2012).

    Dentro dos instrumentos utilizados para avaliar o A profundidade dos estados de coma, a Escala de Coma de Glasgow (GCS) é o instrumento mais aceito para este tipo de avaliação (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

    Esta escala emprega três categorias de avaliação: abertura ocular (espontânea, ordem verbal, dor, sem resposta), melhor resposta motora (obedece a comandos verbais, localiza dor, retirada, flexão anômala, proneextensão e nenhuma resposta) e melhor resposta verbal (resposta orientada, resposta desorientada, palavras inapropriadas, sons incompreensíveis, sem resposta). Portanto, a pontuação que um indivíduo pode obter na escala varia de 3 a 15 pontos (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

    Obter uma pontuação baixa na GCS será indicativa de a profundidade do coma. Uma pontuação menor de 9 é indicativa de dano cerebral grave; uma pontuação entre 3 e 5 é indicativa de danos cerebrais muito profundos e a existência de coma profundo (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

    Prognóstico e tratamento

    Quando o indivíduo está na UTI (unidade de terapia intensiva) a prioridade é a sobrevivência disso. O tratamento médico na fase aguda incluirá a estabilização do paciente, controle de problemas médicos preexistentes e aqueles causados ​​pela situação, prevenção de complicações. Geralmente, tratamentos farmacológicos e cirúrgicos são usados.

    O prognóstico da evolução e recuperação dos pacientes em coma é variável. Em muitos casos, sua sobrevivência é ameaçada por diferentes complicações tanto na fase aguda (processos infecciosos, distúrbios metabólicos, necessidade de sondas e cateteres, etc.) como nas fases subaguda (convulsões epilépticas, imobilismo etc.). Sesé et al., 2015)

    A intervenção do enfermeiro é essencial para a prevenção de infecções e complicações, manejo da incontinência e nutrição (Más-Sesé et al., 2015).

    Na fase subaguda, quando o indivíduo não sai do coma, uma intervenção neurológica e neuropsicológica intensiva será realizada. As ações serão voltadas para a emergência de um estado alterado de consciência para um estado superior, através do uso de estimulação multissensorial que atua em três áreas: somática, vibratória e vestibular, buscando potencializar a capacidade perceptiva do paciente (Más-Sesé et al. al., 2015)

    Além disso, a participação de um especialista em fisioterapeuta será essencial para o controle da atrofia muscular. A fisioterapia intervém principalmente no controle postural e manutenção do tônus ​​muscular e do sistema osteoarticular (Más-Sesé et al., 2015).

    Se o paciente consegue sair do coma, é provável que ele apresente déficits comportamentais neurocognitivos importantes. , afetivo e social. Todos estes requererão uma intervenção especializada (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

    Conclusões

    Quando ocorrem danos cerebrais graves que envolvem um processo de perda de consciência, será essencial atenção médica urgente e especializada para controlar a sobrevivência e complicações futuras.

    A condição de coma é uma condição muito limitante não só para o indivíduo, mas também para seus parentes. Na maioria dos casos, a família terá que receber apoio, orientação ou mesmo psicoterapia para lidar com a situação (Más-Sesé et al., 2015).

    Se o paciente evolui favoravelmente ou se persiste o coma para um estado persistente, será essencial que a família trabalhe de forma coordenada e organizada com as equipes médicas e de reabilitação.

    Referências

    1. De Castro, P. (2008). Paciente com consciência alterada no departamento de emergência. Sist. Sanit. Navar 2008, 31 (1), 87-97
    2. de Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., & Cordero Torres, J. (2012). Alteração do nível de consciência. Em SemFYC, Manual de emergências e emergências (pp. 29-44).
    3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Estado vegetativo persistente. Paradigma da discussão atual sobre alterações da consciência. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109
    4. León-Carrión, J; Domínguez-Rondán, J.M; Domínguez-Morales, R .; (2001). Coma e estado vegetativo: aspectos médico-legais. Revista Española de Neuropsicología 63-76
    5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente -Me, J., Vallalta-Morales, M Rueda-Gordillo, D. . . Femenia-Pérez, M. (2015). Cuidar de pacientes com estados alterados de consciência em um hospital para pacientes crônicos e longa permanência. Rev Neurol, 60 (6), 249-256

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